ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА

Скрининг-программа - это методы выявления лиц, имеющих риск заболеваний в общей популяции. Эти методы позволяют выявить больных с наследственной, врожденной патологией, выявить гетерозиготных носителей мутантных генов.
Применение скринирующей диагностики - одно из ярких достижений современной превентивной медицины.
Основные условия проведения скринирующих программ: 
1.Заболевание встречается в популяции с высокой частотой (1:10000 новорожденных и более).
2.Без лечения данное заболевание приводит к резкому снижению трудо- и жизнеспособности. 
3. Существу ют эффективные методы лечения. 
4.Разработан эффективный просеивающий тест.

Основная цель скрининга на фенилкетонурию - как можно раньше выявить всех новорожденных детей с повышенным содержанием ФА для своевременного назначения адекватной диетотерапии. Для достижения этой цели необходимо соблюдать следующие условия:
- 100% обследование новорожденных;
- качественный и своевременный забор крови на специальные
бланки в родильных домах, детских поликлиниках, отделениях
детских больниц;
- своевременная отправка образцов крови в лабораторию
медико-генетической консультации;
- обязательное повторное обследование детей, имеющих
повышен ный уровень ФА, в максимально короткие сроки.
До 1991 года для Массового обследования новорожденных применялся полуколичественный ингибиторный микробиологический тест Гатри. С 1992 года внедрен количественный метод определения содержания фенилаланина в крови новорожденных с применением высокопроизводительного флюориметра "Флюороскан-Й"( Финляндия) и рассчетно-аналитической компьютерной программы "Флюоран"(Москва).
В Краснодарском крае с 1987 года проводится обследование новорожденных на фенилкетонурию, с 1994 года на врожденный гипотиреоз.
За это время обследовано 1 026 766 новорожденных, выявлено 105 больных фенилкетонурией, 143 ребенка с врожденным гипотиреозом. С 2006 года в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в части проведения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания дополнительно вводится обследование на галактоземию, адреногенитальный синдром и муковисцидоз. На основе существующей в крае системы взаимодействия учреждений родовспоможения, детских поликлиник и лаборатории массового обследования новорожденных Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. СВ.Очаповского» (далее - медико-генетическая консультация) по обследованию новорожденных на наследственные болезни обмена ив соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 22 марта 2006 г. № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные болезни»

Рекомендации
по забору образцов крови при проведении массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания



Забор образцов крови при проведении массового обследования
новорожденных детей на наследственные заболевания (адреногенитальный
синдром, галактоземию,. врожденный гипотиреоз, муковисцидоз,
фенилкетонурию) (далее - неонатальный скрининг) 

Образец крови берут из пятки новорожденного через 3 часа после
кормления на 4 день жизни у доношенного и на 7 день - у недоношенного
ребенка.

Забор образцов крови осуществляется на специальные
фильтровальные бумажные тест-бланки (далее - тест-бланк)

Перед забором образца крови пятку новорожденного ребенка
необходимо вымыть, протереть стерильной салфеткой, смоченным 70-
градусным спиртом.
Во избежание гемолиза крови обработанное место следует промокнуть сухой стерильной салфеткой.

Прокол пятки новорожденногофебенка осуществляется одноразовым
скарификатором, первая капля крови снимается стерильным сухим
тампоном.
Мягкое надавливание на пятку новорожденного ребенка способствует накоплению второй капли крови, к которой перпендикулярно прикладывается тест-бланк, пропитываемый кровью полностью и насквозь в соответствии с указанными на тест-бланке размерами (5 пятен). Вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон тест-бланка.
Тест-бланк высушивается в горизонтальном положении на чистой
обезжиренной поверхности не менее 2 часов, без применения
дополнительной тепловой обработки и попадания прямых солнечных лучей.

Работник, осуществляющий забор образцов крови, не затрагивая
пятен крови, шариковой ручкой, разборчиво, записывает сведения о ребенке

Тест-бланки ежедневно собираются и проверяются на качество
забора крови и правильность их заполнения

Во избежание загрязнения тест-бланки упаковываются не
соприкасаясь пятнами, герметично, в чистый конверт и в специальной упаковке с соблюдением температурного режима (+2° - +8° С) доставляются для проведения исследований в медико-генетическую консультацию не реже одного раза в 3 дня с 8 часов до 15 часов ежедневно.


Исследование образцов крови проводится в медико-генетической
консультации в срок до 10 дней после забора образца крови.

ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ (ФКУ) является наиболее изученной и часто встречающейся аминоацидопатией, ее частота среди новорожденных составляет в среднем 1:10 000. Ежегодно в Краснодарском крае рождается 5-7 детей, страдающих фенилкетонурией. Заболевание обусловлено наследственным аутосомно-рецессивным дефицитом фенилаланин-4-гидроксилазы, осуществляющей перевод фенилаланина в тирозин. В результате метаболических нарушений в крови и тканях ребенка накапливается аминокислота фенилаланин, что приводит к тяжелому поражению центральной нервной системы. При отсутствии лечения в клинической симптоматике доминирует тяжелая умственная отсталость и судорожный синдром.

Профилактика тяжелых последствий ФКУ возможна при условии ранней диагностики и своевременно организованной последовательной диетотерапии с первого месяца жизни, которая является в настоящее время единственным методом лечения данной патологии.
Массовое обследование (скрининг) новорожденных на фенилкетонурию позволяет поставить диагноз в первые дни жизни ребенка, до появления развернутой клинической картины

Массовое просеивание новорожденных на фенилкетонурию началось в 1964 г. с использования для этой цели микробиологического ингибиторного теста Гатри. В настоящее время, с внедрением высокоэффективных технологий, уровень фенилаланина в крови стало возможно определять другими биохимическими тестами, в частности флюориметрическим.
В Краснодарском крае скрининг-программа для выявления детей, страдающих ФКУ, начала внедряться в 1983 г. С 1987 г. скрининг новорожденных проводится во всех районах края.

Одновременно проводится обследование детей, обратившихся в медико-генетическую консультацию. С 1981 г. по 1987 г. селективным методом выявлено 35 больных детей, проживающих в Краснодарском крае. За 1987-1995 года выявлено 14 детей с фенилкетонурией, родившихся до введения неонатального скрининга. За 1996 - 1997 года селективным методом не выявлено ни одного больного ребенка. Снижение числа больных, выявленных селективным методом, позволяет судить об эффективности неонатального скрининга. Благодаря скринингу фенилкетонурии, за период с 1987 г. по 1997 г. выявлено 49 больных детей, которым своевременно назначена адекватная диетотерапия.
ВЫЯВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ФЕНИЛКЕТОНУРИЕЙ

У всех новорожденных не ранее 4-5 дня жизни (у недоношенных на 7-14 день жизни) берется кровь из пятки (можно из большого пальца стопы или из мочки уха) и наносится в виде капель на специальную пористую фильтровальную бумагу. Забор крови производит подготовленная медицинская сестра детского отделения.

В случае перевода новорожденного по состоянию здоровья из родильного дома в другое отделение или детское лечебное учреждение, родители ребенка ставятся в известность о том, что ребенок не прошел обследование. Врач-неонатолог вносит в обменную карту новорожденного рекомендации о необходимости проведения обследования ребенка независимо от его состояния в том отделении, где он будет находиться на 7-14 день жизни. Образцы крови незамедлительно отправляются в лабораторию МГК. Ответственность за своевременное обследование этих детей возлагается на заведующих отделений, куда переведены дети

В медико-генетической консультации проводится анализ качества проведения скрининга и ежемесячно на имя главных врачей ЦРБ, родильных домов направляются информационные письма, в которых отражается качество взятия крови, сроки доставки образцов крови в МГК, анализируется соответствие числа детей, указанных в списках, и числа бланков с кровью, поступивших в МГК.
К письму прилагается список детей, нуждающихся в повторном обследовании по разным причинам (некачественный забор крови в родильном доме; образец крови не поступил в МГК; дети переведены в другие отделения и не обследованы в родильном доме; маловесные дети; дети с повышенным содержанием ФА в крови).
Все бланки с кровью, поступившие в медико-генетическую консультацию из роильных домов, детских поликлиник, детских лечебных учреждений учитываются и хранятся не менее 3 лет.

Пороговый уровень содержания ФА в крови новорожденных составляет 2 мг%.
Концентрация фенилаланина выше 2 мг% позволяет заподозрить фенил кетонурию. В этом случае на имя главного врача ЦРБ, ЦГБ, главных педиатров района, города направляется письмо с указанием необходимости повторного забора крови на специальный бланк и незамедлительной отправки его в медико-генетическую консультацию с пометкой "повтор". Если уровень ФЛ в сухом пятне крови при повторном обследовании остается выше мормы, ребенок срочно направляется в МГ'К для углубленного обследования.
Концентрация ФА от 4 мг% и выше повышает степень вероятности заболевания. Главным врачам ЦРБ, ЦГБ, главным педиатрам районов, городов телефонным звонком, письмом сообщается о необходимости срочного направления ребенка в МГК.

Если при контрольном обследовании в МГК уровень ФА в крови не превысил 8 мг%, ставится диагноз: гиперфенилаланинемия (ГФЛ), ребенок берется под наблюдение в медико-генетической консультации. Контрольные определения уровня ФА проводятся ежемесячно в течении I года жизни, в последующем - I раз в 3 месяца.
При подтверждении диагноза ФКУ (уровень ФА превышает 8 мг%) ребенок госпитализируется в отделение младшего возраста детской краевой клинической больницы для перевода на специальную диету

В течении 7-10 днем ребенок плавно переводится на новое питание с резким ограничение белков животного происхождения и заменой их безбелковым и гидролизатами (Лофеполак, Фенил-фри и др.), после чего производится контрольное определение уровня ФА в крови и решается вопрос о продолжении диетотерапии в домашних условиях под контролем участкового педиатра и врача-генетика

Из питания больного надо исключать те продукты, которые содержат много белка, ним относятся: мясо, рыба, яйца, колбасы, молоко, молочные изделия, хлебобулочные изделия, крупы, грибы, бобовые, орехи, шоколад и др.
Так как фенилаланин является незаменимой аминокислотой,
минимальная потребность в ней должна быть удовлетворена для
обеспечения нормального роста и развития ребенка.
Дети с фенилкетонурией относятся к первой и второй группам риска по возможности развития поствакцинальных осложнений. Вакцинацию полиомиелита допустимо проводить по календарю. Остальные профилактические прививки проводятся с разрешения невропатолога после 1 года.
Отмену диетического лечения следует начинать не ранее десятилетнего возраста.

СХЕМА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕБЕНКОМ С ФЕНИЛКЕТОНУРИЕЙ



До1г 1 -5 лет Старше 5 лет
Педиатр ежемесячно каждые 3 мес. каждые 6 мес.
Соматометрия ежемесячно каждые 3 мес. каждые 6 мес.
Невропатолог каждые 3 мес. ежегодно
Окулист ежегодно
Генетик ежемесячно каждые 3 мес. каждые 6 мес.
Гематолог По показаниям
Гастроэнтеролог По показаниям
Анализ крови на ФА 1 раз в мес. 1 раз в мес. каждые 3 мес.
Гемоглобин 1 раз в мес. каждые 3 мес. каждые 6 мес.
ЭЭГ Каждые два года
Общий белок сыворотки крови По показаниям

Врожденный гипотиреоз (ВГ)

- одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы, частота которого колеблется от 1:3000 до 1:6000. В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем. Наиболее типичными клиническими признаками врожденной гипофункции щитовидной железы являются: задержка физического, психомоторного развития и оссификации.

Различают первичный гипотиреоз, обусловленный первичной локализацией патологического процесса непосредственно в щитовидной железе, вторичный гипотиреоз - когда тиреоидная недостаточность является следствием нарушения регуляции функции щитовидной железы из-за поражения гипофиза, третичный гипотиреоз, вызванный изменением гйпоталамической регуляции тиреотропной функции гипофиза и периферический гипотиреоз.

В большинстве случаев имеет место первичный врожденный гипотиреоз, обусловленный дисгенезией щитовидной железы. Обычно возникает спорадически и сопровождается отсутствием (аплазия), недоразвитием (гипоплазия) или расположением щитовидной железы в нетипичном для нее месте (дистопия). Кроме того, существуют семейные случаи заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования. Причиной семейного варианта первичного врожденного гипотиреоза чаще всего является дисгормоногенез. Заболевание сопровождается увеличением щитовидной железы с раннего возраста (врожденный зоб).

Вторичный и третичный врожденный гипотиреоз
встречаются гораздо реже, проявляются изолированным
дефицитом синтеза ТТГ или пангипопитуитаризмом. Эти
формы ВГ чаще всего обусловлены анатомическими
аномалиями гипоталамо-гипофизарной системы.
В последние годы внимание исследователей привлечено к редкой форме гипотиреоза, связанного с периферической резистентностью тканей к тиреоидным гормонам, описано наследование этого признака как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминантному типам. Неонатальный скрининг при этой форме заболеваний невозможен, т.к. уровни тиреоидных гормонов находятся в пределах нормы.
Особой формой гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Это состояние чаще всего имеет место в регионах, эндемичных по недостатку йода. К развитию транзиторного гипотиреоза у новорожденного может приводить использование матерью во время беременности тиреостати-ческих препаратов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА


Типичная клиническая картина ВГ у детей первого месяца жизни, когда крайне важно поставить диагноз, наблюдается всего в 10-15% случаев. Наиболее типичными признаками в ранний постнатальный период являются: переношенная беременность (более 40 недель); большая масса тела при рождении; отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким "распластанным" языком; локализованные отеки в виде плотных "подушечек" в надключичных ямках, тыльных поверхностей кистей, стоп; признаки незрелости при доношенной по сроку беременности; низкий, грубый голос при плаче; позднее отхождение мекония; позднее отпадение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки; затянувшаяся желтуха.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА

Впервые скрининг на врожденный гипотиреоз (ВГ) был проведен в Канаде в 1973 г. путем определения концентрации тироксина (Т4) в капле крови на фильтровальной бумаге радиоиммунологическим методом.
В России скрининг на ВГ проводится в рамках федеральной программы "Дети-инвалиды". Экономически стоимость скрининга и стоимость лечения ребенка-инвалида в поздно диагностируемых случаях соотносится как 1:4 !
В Краснодарском крае скрининг на гипотиреоз введен в 1994 году на базе уже существующего скрининга на фенилкетонурию и основан на определении ТТГ в сухих пятнах крови. За период с 1994 по 1997 гг. выявлено 39 детей, страдающих этим тяжелым заболеванием.
Определение ТТГ в сухом пятне крови проводится в лаборатории Кубанской медико-генетической консультации (МГК) иммуно-флюоресцентным методом с помощью прибора "Дельфия"(Финляндия), компьютерной расчетно-аналитической программы "Multicalc" (Финляндия) и диагностических тест-систем "Дельфия"(Финляндия).
Основная цель скрининга на врожденный гипотиреоз - как можно раньше выявить всех новорожденных детей с повышенным содержанием ТТГ для своевременного назначения заместительной гормонотерапии.

ВЫЯВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ГИПОТИРЕОЗОМ



Детей с низким весом (менее 2000 г) необходимо обследовать дважды: на 5-7 сутки и в возрасте 2-4 недель жизни. Это связано с тем, что уровень тиреотропного гормона у таких детей повышается медленнее, чем у детей с нормальным весом и врожденный гипотиреоз в родильном доме может быть пропущен, о чем врач должен предупредить родителей.
Врач-неонатолог ставит отметку в обменной карте ребенка об обследовании его в родильном доме и необходимости дополнительного обследования в возрасте 2-4 недель жизни в д.п.

Пороговый уровень тиреотропного гормона в сухом пятне крови ребенка до 7 дней жизни составляет 20 МЕмл.
Дети, имеющие в крови концентрацию ТТГ от 20 до 50 МЕмл, должны быть обследованы повторно. Информация о этих детях передается письмом на имя главных врачей ЦРБ, ЦГБ, главных педиатров районов и городов с указанием необходимости повторного забора крови по месту жительства и незамедлительной отправки образцов в МГК с пометкой "повтор". Если при повторном обследовании подтверждается повышенное содержание ТТГ (уровень ТТГ в крови ребенка старше 7 дней не должен превышать 5 МЕмл), ребенок срочно направляется в МГК на дообследование и уточнение диагноза.
При концентрации тиреотропного гормона выше 50 МЕмл вероятность гипотиреоза возрастает, а при уровне ТТГ выше 100 МЕмл она максимальна. Главным врачам ЦРБ, ЦГБ, главным педиатрам районов, городов телефонным звонком, письмом сообщается о необходимости срочного обследования этих детей в МГК.


ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА

Препаратом выбора является L-тироксин.
Действующим веществом L-тироксина 100 (стандартная таблетка содержит 100 мкг препарата) является левотироксин натрия. Левотироксин совершенно идентичен естественному гормону человека-тироксину, что является главным его преимуществом перед другими синтетическими препаратами. Кроме того, после приема L-тироксина в крови создается "депо" этого препарата, которое расходуется по мере необходимости путем дейодирования тироксина и превращения его в ТЗ. Таким образом удается избежать высоких, пиковых уровней трийодтиронина в крови. Всю суточную дозу необходимо давать утром за 30 минут до завтрака с небольшим количеством жидкости

В комплекс лечебных мероприятий входит симптоматическая терапия (антианемическая, антирахитическая, витаминотерапия), ЛФК, массаж, по показаниям психофармакологические препараты для коррекции умственной отсталости.

Муковисцидоз - наследственное заболевание желез внутренней секреции, а также поджелудочной железы и печени, характеризующееся, в первую очередь, поражением ЖКТ и органов дыхания. В основе заболевания - закупорка протоков желез густым секретом. 
Муковисцидоз (cystic fibrosis) это одна из довольно широко распространенных наследственных болезней. Ее причиной является мутации в гене трансмембранного регулятора проводимости, часть которого образует хлоридный канал . Ген называют CFTR (кистофиброзным трансмембранным регулятором (КФТР:cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). В результате мутации легочный эпителий дефектен по этому регулятору. Это приводит к хроническим инфекциям, воспалениям и постепенному разрушению (derangement) дыхательного аппарата. . Одни мутации в гене КФТР ведут к снижению синтеза белка КФТР из-за незавершенности процессинга РНК, другие - к качественным изменениям мембранных хлорных каналов . Одна первичная биохимическая аномалия (нарушение транспорта хлоридов) обусловливает возникновение мультиорганного патологического процесса (прогрессирующее поражение дыхательных путей, хронические синуситы, недостаточность экзокринной секреторной функции поджелудочной железы, стерильность у мужчин). 

Муковисцидоз встречается в среднем у 1 из 2000-3000 новорожденных, а среди черного африканского и японского населения его частота составляет 1 : 100 000.

Механизм развития
Из-за нарушения транспорта электролитов через мембрану клеток, которые выстилают протоки желез внешней секреции, выделяемый этими железами секрет становится чрезмерно густым и вязким; нарушается химический состав образующихся в организме жидкостей: мокроты, пота, сока поджелудочной железы, желчи. Вязкий густой секрет закупоривает бронхи, выводные протоки поджелудочной железы, а при поражении печени – и желчевыводящие пути. Это быстро приводит к серьезным расстройствам местных механизмов самоочищения, иммунитета и пищеварения. 
Мокрота больных муковисцидозом содержит много ДНК из-за разрушения нейтрофилов на фоне воспалительного микробного процесса, что еще больше повышает ее вязкость. Нарушение местной защиты слизистой оболочки дыхательных путей со снижением процессов самоочищения и выработки иммуноглобулинов приводит к инфицированию различными бактериями и грибами. С течением срока болезни, в дыхательных путях наиболее часто выявляют стафилококков, синегнойную палочку, клебсиеллу, грибы рода Кандида и аспергиллы. Рост синегнойной палочки (псевдомонас) объясняется способностью патологического белка МВ изменять условия формирования и количественный состав “сахаров” на поверхности эпителиальной клетки дыхательных путей.

Клиника


В 75–80% случаев наблюдают смешанную легочно-кишечную форму заболевания, реже встречаются чисто респираторная и кишечная формы. Наиболее тяжело протекает смешанная форма. 
Мекониальная непроходимость
Легочная форма
Кишечная форма
Смешанная (генерализованная) форма
Атипичные и стертые формы муковисцидоза проявляются частыми острыми респираторными вирусными инфекциями, периодически диспептическими явлениями, клиникой токсикоза при заболеваниях, протекающих с гипертермией, и в жаркое время года.

Диагноз


При диагностике муковисцидоза учитываются данные клиники, истории развития ребенка и семьи, дополнительные исследования. Обязательно проводится исследование пота на хлориды. Результаты исследования пота считают положительными при превышении концентрации Сl-60 мэкв/л (норма - ниже 40 мэкв/л). Но необходимо учитывать, что при муковисцидозе возможны ложноотрицательные результаты потовой пробы. И, наоборот, при некоторых заболеваниях регистрируются ложноположительные пробы на хлориды пота. Наличие любого из нижеперечисленных признаков диктует необходимость проведений анализа пота:
• симптомы со стороны дыхательной системы: хронический кашель, рецидивирующие пневмонии и ателектазы, перерастяжение легкого, барабанные палочки (своеобразная деформация ногтевых фаланг пальцев), постоянные хрипы при аускультации, наличие в мокроте синегнойной палочки, стафилококка, клебсиеллы, грибов, кровохарканье, полипоз носовой полости; 
• симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: стеаторея (жир в кале), хроническая диарея, выпадение прямой кишки, цирроз печени, холецистит, кишечные завалы; 
• другие симптомы: задержка роста, снижение уровня белка в крови, анемии и отеки у младенцев. 
Наличие мекониальной непроходимости имеет диагностическое значение. Отсутствие стула в первые 24 часа после рождения в сочетании с обструкцией тонкого кишечника, а также обнаружение микроколона (малая длина толстой кишки, часто из-за дефекта активности) с большой степенью вероятности свидетельствует о наличии мекониальной непроходимости. 
С целью установления диагноза проводится прямое определение носительства дефектного гена.
По показаниям проводят рентгенологические обследования, УЗИ (оценивают состояние поджелудочной железы), биохимические и иммунологические исследования.
Алгоритм обследования новорожденных на муковисцидоз при проведении массово¬го скрининга новорожденных

У всех новорожденных на четвертый день жизни (у недоношенных на
седьмой день) берется кровь из пятки на фильтровальный бланк

Высушенные образцы крови доставляются в лабораторию Кубанской
межрегиональной медико-генетической консультации (далее - КММГК) для
определения иммунореактивного трипсина (далее - ИРТ) в сухом пятне кров

Если содержание иммунореактивного трипсина в сухих пятнах крови превышает 70 нг/мл, лаборатория неонатального скрининга медико-
генетической консультации передает информацию главному врачу ЛПУ и вра¬чу ответственному за неонаталъный скрининг по месту жительства ребенка. В детской поликлинике ребенку проводится повторный забор крови на тест-бланк, который незамедлительно (в течение 48 часов) передается в МГК (ре-тест). На тест-бланке ставится отметка «повтор».

Если при ретесте содержание ИРТ повышено более 40 нг/мл, ребенок по предварительной записи должен быть направлен в медико-генетическую консультацию в 28 дней жизни (4 недели) для проведения подтверждающей диагностики

После завершения скринингового обследования, определения хлоридов пота и обследования (ДНК) на 8 мутаций в медико-генетической консультации, дети, с подозрением на муковисцидоз (отсутствие клинических проявлений, от¬рицательные показатели хлоридов пота и отрицательные результаты ДНК диаг¬ностики), должны направляется в ГУЗ «Детская краевая клиническая больки-ца» в пульмонологическое отделение (далее - отделение) для постановки на учет и решения вопроса о тактике дальнейшего наблюдения и обследования по стандартному протоколу

При повышенном содержании ИРТ, при положительной или сомни¬тельной потовой пробе и отсутствии данных о мутациях в гене муковисцидоза, ребенок направляется в ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» в пуль¬монологическое отделение для постановки на учет и решения вопроса о тактике дальнейшего наблюдения и обследования по стандартному протоколу

При возникновении симптомов заболевания у детей с подозрением на
муковисцидоз (бронхообструкция, диарея) необходимо в первые сутки заболевания сообщать в пульмонологическое отделение


Адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия надпочечников, далее - АГС)

– группа наследственных заболеваний, которые заключаются в генетически обусловленном нарушении синтеза гормонов коры надпочечников. В 95% случаев возникновение АГС связано с недостаточностью фермента 21-гидроксилазы, в результате чего возникают серьезные нарушения в метаболизме гормонов. Частота АГС по европейской популяции составляет 1 из 10 000 - 15 000 новорожденных. 
Различают несколько форм АГС: 
- сольтеряющая форма, 
- вирильная форма,
- поздняя форма. 
Сольтеряющая форма характеризуется полным отсутствием фермента 21-гидроксилазы и проявляется выраженными нарушениями солевого обмена в организме больного ребенка. Клиническая картина заболевания проявляется уже в первые дни жизни малыша обильными срыгиваниями, рвотой, симптомами недостаточности кровообращения, потерей массы тела и обезвоживанием организма. Без своевременно начатого лечения сольтеряющая форма АГС нередко ведет к гибели ребенка.
Вирильная форма проявляется прогрессирующей вирилизацией у девочек. Наблюдается формирование наружных половых органов, в разной степени напоминающих мужские гениталии - от умеренного увеличения клитора до полного срастания губно-мошоночных складок с формированием мошонки и полового члена. Выраженные нарушения строения наружных половых органов у девочек могут привести к ошибке регистрации пола. У мальчиков простая вирильная форма при рождении обычно не распознается, т.к. их гениталии имеют вполне обычный вид. На 5-7 году жизни у них возникают признаки преждевременного полового и физического развития.
Поздняя форма АГС проявляется в подростковом возрасте. У девочек наблюдается умеренное увеличение клитора, раннее развитие молочных желез, нарушения менструального цикла, избыточное оволосение кожных покровов. У мальчиков симптомы избытка мужских половых гормонов могут проявляться лишь преждевременным физическим и половым развитием

Диагностика АГС основана на достаточно характерной клинической картине заболевания и лабораторных исследованиях уровня гормонов в сыворотке крови. Лечение АГС заключается в заместительной гормональной терапии для достижения баланса наиболее важных гормонов в организме ребенка.

Для своевременного выявления и начала лечения больных с целью предотвращения их инвалидизации в Краснодарском крае в 2006 г. введен неонатальный скрининг на АГС, осуществляемый лабораторией неонатального скрининга Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации (далее – МГК).


Алгоритм обследования новорожденных на адреногенитальный синдром (анализ крови на 17 £-ОН-прогестерон) при проведении массового скрининга:

Определение 17 £-ОН-прогестерон проводится в качественно взятых образцах крови. Результаты анализов интерпретируются в соответствие со сроком гестации и весом новорожденного.

У доношенных детей (срок гестации > 36 недель, масса > 2 500 г) при уровне 17 £-ОН-прогестерон < 30 нмоль/л результат интерпретируется, как норма (АГС не заподозрен).

При концентрации 17 £-ОН-прогестерон 30 – 90 нмоль/л требуется повторное обследование новорожденного

При концентрации 17 £-ОН-прогестерон > 90 нмоль/л ребенок до получения результатов повторного анализа госпитализируется в ЦРБ (при отсутствии клинических проявлений) и в отделение ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» – при наличии клиники.


У недоношенных детей (срок гестации 33-36 недель, масса < 2 500г) при концентрации 17 £-ОН-прогестерон 60-100 нмоль/л и отсутствии клинических проявлений АГС проводится повторный забор крови на бланк, который незамедлительно (в течение 48 часов) передается в МГК.
При концентрации 17 £-ОН-прогестерон > 100 нмоль/л ребенок до получения результатов повторного анализа госпитализируется в ЦРБ (при отсутствии клинических проявлений) и в отделение ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» – при наличии клиники.
При сроке гестации 23-32 недели при концентрации 17 £-ОН-прогестерон > 100 нмоль/л и отсутствии клинических проявлений АГС проводится повторный забор крови на бланк, который незамедлительно (в течение 48 часов) передается в МГК.
При концентрации 17 £-ОН-прогестерон > 150 нмоль/л ребенок до получения результатов повторного анализа госпитализируется в ЦРБ (при отсутствие клинических проявлений) и в отделение ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» – при наличии клиники.


Галактоземия



Заболевания связанные с невозможностью использования организмом галактозы и проявляющиеся в виде тяжелого поражения печени, нервной системы, глаз и др органов.
Частота болезни 1:20 000
Тип наследования – аутосомно-рециссивный

Типы галактоземии
Дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы (Га-1-ФУТ) – классическая галактоземия.
Дефицит галактокиназы – швейцарский вариант
Дефицит уридилфосфогалактозо-4-эпимеразы

В основе заболевания лежит отсутствие или резкое снижение активности фермента а-1-ФУТ, необходимого на втором этапе превращения галактозы в глюкозу. В крови накапливается галактоза-1-фосфат (Га-1-ф) – продукт начального этапа обмена галактозы, оказывающий токсическое действие на ЦНС (отек мозга), печень (гипопротронбинемия, гипопротеинемия, повышение уровня прямого билирубина), почки (инактикируется реабсорбция аминокислот  повреждениекапилляров клубочков), эритроциты (на 25-30% снижается кислородная емкость  гемолиз  анемия)

Наиболее частые клинические симптомы у детей с классической галактоземией

Острая галактоземия 
Рвота, диарея (дети с первых дней жизни плохо переносят молоко, рано отказываются от груди)
Быстрое развитие гипотрофии (при нормальной массе тела при рождении)
Задержка роста
Желтуха тяжелая или длительная; ранее начало заболевания в неонатальном возрасте, преобладание неконъюгированного билирубина в крови.
Нарушение функции печени-коагулопатия и повышение активности сывороточных трансаминаз
Гипогликемия
Катаракта
Сепсис, причиной которого является гр»-« флора (E.coli в 50% случаев).

Хроническая галактоземия
Нарушение развития, особенно речи
Нарушение пищеварения после употребления лактозы (молочные продукты)
Отсутствие функции или гипофункция яичников.

Диагноз
Дифдиагноз с ВУИ и желтухами другого происхождения
Сбор анамнеза (переносимость молока у членов семьи)
Биохимические исследования
Исследование Га-1-ф и Га-1-ФУТ в эритроцитах (метод Келькара)
Определение в крови и моче количества галактозы

Лечение
Перевод ребенка на безмолочное вскармливание (соевые смеси, казеиновые гидролизаты безлактозные)
Каши готовят на овощных и мясных отварах
Молочные продукты исключить на три года
Оротовая кислота и производные тестостерона, повышающие активность Га-1-ФУТ

Прогноз
При раннем исключении из пищи галактозы больные классической галактоземией не имеют тяжелых осложнений
Однако у большиства больных девочек наблюдается недостаточность яичников, как результат нарушения их развития в перинатальном периоде
Иногда у детей школьного возраста возникает и прогрессирует тяжелое поражение ЦНС в виде атаксии, мышечной дистонии, тремора, обнаруживается слабая память, нарушения речи

Надеюсь этот материал будет Вам интересен и полезен.
Искренне Ваш 
Фешин Виталий Александрович

 

Прочитана 13478 раз
Автор: Фешин Виталий Александрович