Анафилактический шок (АШ)

Определение

АШ - это угрожающее жизни, остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящей к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. АШ развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном (чужеродные белки при переливании препаратов крови; медикаменты; аллергены, вводимые в процессе СИТ; яд перепончатокрылых и другие).

Как все виды шока, АШ имеет 4 степени тяжести.

Отличительной чертой АШ является возможное развитие кожных проявлений в виде уртикарий, эритемы, отека, а также развитие бронхоспазма перед или одновременно с появлением гемодинамических нарушений. Остальные проявления сходны с таковыми при любом другом виде шока. Это одно из наиболее тяжелых проявлений аллергии, по быстроте развития и тяжести он не имеет себе равных.

Причины возникновения. Анафилактический шок может развиться при введении в организм лекарственных препаратов, применении методов специфической аллергологической диагностики и использовании рентгенконтрастных веществ. В очень редких случаях шоковое состояние может быть как проявление пищевой аллергии или как реакция на укусы насекомых. Описаны случаи развития анафилактического шока от воздействия холода. Что касается лекарственных препаратов, то почти любой из них может сенсибилизировать организм и вызвать анафилактический шок. Наиболее часто такая реакция появляется на антибиотики, особенно пенициллин. Разрешающая доза препарата, вызывающая анафилактический шок, может быть ничтожно мала. Поэтому нередко даже внутрикожная проба на антибиотики или другое лекарственное вещество может вызвать развитие анафилактического шока. У детей причиной анафилактической реакции может стать введение гамма-глобулинавакцин, сывороток. Чаще шок развивается при повторном применении медикамента или аллергена. Но у медицинских работников или у детей, матери которых во время беременности и кормления грудью получали данный препарат, анафилактический шок может возникнуть при первом же контакте с препаратом. Способ введения и доза аллергена не играют роли для развития шока у сенсибилизированного (аалергизированного) человека.

Важная роль в возникновении шока, как и других аллергических реакций, принадлежит аллергической конституции и наследственным факторам. В статье по пищевой аллергии у детей мы уже писали о генных изменениях у больных с немедленным типом аллергических реакций.

Анафилактический шок при пищевой аллергии относительная редкость. В детской практике такие случаи бывают при непереносимости молока (сенсибилизация к бета-лактоглобулину), рыбы, яичного белка.

Частота анафилактического шока среди женщин в 2,5 раза выше, чем среди мужчин.

Препараты

Частота,%

Миорелаксанты (векурониум> атракуриум > сукцинилхолин> панкурониум> рокурониум > мивакуроний > галламин)

61,6

Латекс

16,6

Антибактериальные препараты

8,3

Снотворные

5,1

Коллойдные растворы

3,1

Опиаты

2,7

Другие (протамина сульфат, апротинин, местные анестетики)

2,6

Во время беременности развитие анафилактического шока представляет собой серьезную опасность как для жизни женщины, так и плода и новорождённого. Помимо указанных выше веществ описано развитие анафилактического шока на окситоцин (KawarabayashiT.,1988), ранитидин (BarryJ.E.,1992, GreerJ.A.,1990), гепарин (DrouetM.,1992), на декстраны частота аллергии 1:821, и некторые авторы не рекомендуют их к применению во время беременности и родов (PoullJ.,1987, BergE.M.,1991, RosayH.,1989), на эпидуральное введение фентанила (Zucker-PinchoffB.,1998), летальный исход описан на клизму с ромашкой во время родов (Jensen-JarlinE., 1998).

При развитии анафилактического шока во время беременности или родов следует помнить что он приводит к активации сократительной деятельности матки и развертыванию острой коагулопатии потребления. Поэтому можно ожидать вслед за развитием шока преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, индуцирования родов и развития массивного коагулопатического кровотечения. Любая реакция на препараты во время беременности требует контроля за состоянием женщины и плода. После перенесенного анафилактического шока во время беременности описаны параплегия у новорожденного (SuriC.,1998), постгипоксическая энцефалопатия (LucianoR.,1997), антенатальная гибель плода.

Механизм развития. В основе развития клинической картины анафилактического шока лежит аллергическая реакция немедленного типа, обусловленная антителами класса иммуноглобулина И (на англ. IgE) и Джи (IgG). Первый контакт с аллергеном приводит к образованию в организме повышенной концентрации IgE. Повторное введение аллергена вызывает реакцию связывания аллергена и антитела с образованием иммунного комплекса. Этот комплекс оседает на мембране клеток, повреждает их и приводит к высвобождению большого количества биологически активных веществ, которые и вызывают различные клинические проявления шока. При инъекциях анафилактический шок наблюдается чаще и протекает стремительнее. Особенно опасно внутривенное введение препарата, при котором анафилактический шок может наступить немедленно (“на кончике иглы”). Обычно анафилактический шок возникает в течение 1 часа, а при ректальном (через задний проход), наружном кожном и пероральном (через рот) применении препарата спустя 1-3 часа (по мере всасывания аллергена). Как правило, анафилактический шок протекает тем тяжелее, чем меньше времени прошло от момента введения аллергена до развития реакции. Частота случаев анафилактического шока и его тяжесть увеличиваются с возрастом.

Клиника. Первые симптомы начинающегося анафилактического шока — беспокойство, чувство страха, пульсирующая головная боль, онемение губ и лица, головокружение, шум в ушах, холодный пот, потеря сознанияВ некоторых случаях отмечается резко выраженный кожный зуд с последующим отеком Квинке или крапивницей. Появляется одышка, чувство стеснения в груди (следствие спазма бронхов или аллергического отека гортани), а также симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта в виде приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, поноса. Возможны также следующие явления: пена изо рта, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация (стул), кровянистые выделения из влагалища. Снижается артериальное давление, пульс нитевидный. В случаях анафилактического шока, протекающего с потерей сознания, больной может погибнуть в течение 5-30 минут от удушья или через 24-48 часов и более в связи с тяжелыми необратимыми изменениями жизненно важных органов. Иногда смертельный исход может наступить и значительно позже в связи с изменениями в почках (гломерулонефрит), в желудочно-кишечном тракте (кишечные кровотечения), в сердце (миокардит), в мозге (отек, кровоизлияние) и других органах. Часто при шоке наблюдается двухфазность: после некоторого улучшения состояния вновь происходит снижение артериального давления. Поэтому больные, перенесшие анафилактический шок, должны не менее 12 дней находиться в стационаре.

В зависимости от того, какие органы повреждают при шоке в наибольшей степени, выделяют несколько форм этого состояния. Типичная формаанафилактического шока протекает со снижением артериального давления, нарушением сознания, дыхательной недостаточностью, кожными реакциями и судорогами. При гемодинамическом варианте на первый план выступают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: сильные боли за грудиной, глухость тонов сердца, снижение давления. Требует дифференциального диагноза с другими заболеваниями сердца. При асфиксическом варианте ведущее место в клинике занимает дыхательная недостаточность с отеком гортани, спазмом бронхов, отеком легких. Этот вариант шока чаще развивается при попадании аллергена с пищей. Необходимо дифференцировать с инородным телом бронхов. Церебральный вариант анафилактического шока изолированно наблюдается редко. Для него характерно нарушение функции центральной нервной системы: возбуждение, судороги, нарушение ритма дыхания, эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца. При абдоминальной форме шока развивается клиника “острого” живота. Такие больные могут попасть на операционный стол с подозрением на острую хирургическую патологию.

Иногда пациенты, перенесшие анафилактический шок, при расспросе говорят, что ранее замечали те или иные симптомы аллергии (зуд, крапивницу, головокружение, повышение температуры) при контакте с веществом, которое вызвало впоследствии шоковую реакцию. Эти симптомы называют симптомами “тревоги”.

Диагностика. Диагностика при внезапном падении артериального давления, сопровождающемся потерей сознания, когда проявления аллергической реакции отсутствуют, весьма трудна. Если развитие шоковой реакции связано с введением аллергена (лекарственных препаратов, пищевых продуктов и др.), то наиболее вероятна анафилактическая его природа.

 

Лечение анафилактического шока основано на: 1) блокировании поступления лекарства-антигена в кровоток; 2) нейтрализации биологически активных веществ, обильно секретируемых и поступающих в кровоток в результате реакции антиген - антитело; 3) восстановлении гипофизарно-надпочечниковой недостаточности; 4) выведении больного из коллапса; 5) снятии бронхоспазма; 6) ликвидации явлений асфиксии; 7) уменьшении проницаемости сосудистой стенки; 8) воздействии на психомоторное возбуждение; 9) предотвращении поздних осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, ЦНС.
При анафилактическом шоке требуется срочная помощь, так как минуты и даже секунды промедления и растерянности врача могут привести к смерти больного. Прежде всего необходимо уложить больного, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии (если у больного есть зубные протезы, следует их вынуть), к ногам приложить теплые грелки.
Выше места введения медикамента необходимо по возможности наложить жгут. Место введения аллергена обколоть 0,1 % раствором адреналина (1-0,5 мл) и приложить к нему лед для предотвращения всасывания аллергена, а в случае приема его внутрь сделать промывание желудка. Ввести подкожно 1 мл 0,1 % раствора адреналина, 2 мл кордиамина, 2 мл 10 % раствора кофеина, 60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона. Инъекции адреналина и кордиамина в случае необходимости можно повторять через каждые 10-15 мин до подъема АД. Если повторные подкожные инъекции адреналина неэффективны, нужно внутривенно ввести 0,5 мл адреналина с 20 мл 40 % раствора глюкозы, так как адреналин восстанавливает тонус сосудов и является мощным антагонистом выброса гистамина. При анафилактическом шоке от применения пенициллина следует ввести однократно внутримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл раствора натрия хлорида, а при шоке, вызванном бициллином, - в течение 3 дней по 1 000 000 ЕД пенициллиназы. Для нейтрализации биологически активных веществ необходимо ввести 1-2 мл 1 % раствора супрастина или 2-3 мл 2,5 % раствора пипольфена, или 1-2 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно, 10-20 мл 10 % раствора кальция хлорида или кальция глюконата внутривенно (пипольфен нельзя вводить больным, у которых аллергические заболевания возникли от применения аминазина вследствие общих антигенных свойств этих препаратов).
При бронхоспазме внутривенно назначают 2,4 % раствор эуфиллина с 10 мл 40 % раствора глюкозы, при отеке гортани, который не исчезает, несмотря на проводимую терапию, производят срочную трахеотомию.
При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких необходимо ввести внутривенно 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина с 10 мл 40 % раствора глюкозы и 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина; постоянно через носовой катетер давать увлажненный кислород, осуществлять ингаляции паров этилового спирта. При отеке легких в капельницу следует добавить 1 мл 1 % раствора фуросемида, под контролем АД вводить фракционно от 0,2 до 0,5 мл 5 % раствора пентамина внутривенно.Для поддержания АД применяется 1 % раствор мезатона от 0,5 до 1 мл подкожно или 0,1 % раствор норадреналина от 1 до 2 мл в инъекциях с 5 % раствором глюкозы. Для ликвидации метаболического ацидоза вводится капельно внутривенно 4 % раствор натрия бикарбоната (150- 200 мл). В последующем больному продолжают внутривенно капельно вводить изотонический раствор хлористого натрия вместе с антигистаминными (димедрол, супрастин, дипразин, пипольфен) и глюкокортикоидными средствами - гидрокортизоном (125- 500 мг) или преднизолоном (60-120 мг), дексаметазоном (4- 20 мг). При судорогах и сильном возбуждении рекомендуется внутривенно дроперидол до 1 мл. При остановке сердца необходимо ввести длинной иглой 1 мл 0,1 % раствора адреналина внутрисердечно, делать закрытый массаж сердца и искусственное дыхание (<рот в рот><рот в нос>или с помощью аппаратов ДП-1, ДП-2) и др. 
Больные, перенесшие анафилактический шок, подлежат госпитализации в палату интенсивной терапии. В целях профилактики поздних осложнений им следует в течение 10-14 дней проводить курс лечения преднизолоном в дозе от 40 до 60 мг или в эквивалентных дозах другими гормональными препаратами.

 

Характеристика лечебных мероприятий (по пунктам)

До поступления в отделение реанимации:

1. Прекратить введение предполагаемого медикамента-аллергена;

2. При возможности наложить жгут выше места введения медикамента или обколоть место введения препарата 0,1% раствором эпинефрина (адреналина или норадреналина) в дозе 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического р-ра;

3. Провести венопункцию/венесекцию и начать в/в введение препаратов:

· при необходимости в/в капельно: допамин (доза индивидуальна) от 300 до 700 мкг/мл (макс. 1500 мкг/мл) с постепенным снижением, длительность введения определяется гемодинамическими показателями;

· введение ГКС (гидрокортизон 250 мг в/в капельно, преднизолон 90-120 в/в струйно, дексаметазон 8-32 мг и др.);

· при артериальном систолическом давлении выше 90 мм.рт.ст. могут быть введены антигистаминные препараты (клемастин /тавегил/ 2,0 мл);

· плазмозамещающие препараты в/в капельно или струйно;

· при возникновении бронхообструктивного синдрома - аминофиллин (эуфиллин) 2,4% 10 мл в/в на физиологическом растворе;

4. Введение прессорных аминов (0,1% р-р адреналина подкожно с интервалами 5-10 мин);

5. Оксигенация;

6. Коррекция КЩС;

7. Терапия острой дыхательной недостаточности, перевод на ИВЛ и транспортировка больного в реанимацию;

8. Симптоматическая терапия.

В условиях отделения реанимации:

· Обследование и лечение по стандартам МКБ 10 для отделений реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика. Предсказать развитие анафилактического шока пока очень сложно. Поэтому следует максимально осторожно назначать медикаменты с выраженными антигенными свойствами. При реакции на пенициллин нельзя назначать антибиотики из группы полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов, так как они имеют родственные химические компоненты. Введение прикормов и докормов детям с наследственно обусловленной аллергией следует проводить очень осторожно, вводя один новый продукт в 5-7 дней.
При холодовой аллергии не рекомендуется купание в прохладных водоемах. Этим детям противопоказано длительное пребывание на воздухе зимой.
Профилактика анафилактического шока от укусов насекомых состоит в запрещении находиться детям вблизи пасеки, среди цветущих растений. Окна в квартире, где живет ребенок с таким видом аллергии, обязательно затягивают сеткой или устанавливают специальную противомоскитную сетку.
Профилактика шока от диагностических аллергенов состоит в правильном проведении специфического противоаллергического лечения и только в стенах лечебного учреждения.

Если в Вашей семье есть дети или взрослые, склонные к аллергическим реакциям немедленного типа, то в домашней и дорожной аптечке обязательно должны быть одноразовые шприцы и противошоковые медикаменты, записи по оказанию неотложной помощи и дозам препаратов для оказания первой неотложной помощи. Такие рекомендации можно получить у педиатра или аллерголога,у которых наблюдается ребенок.

 

 

Сроки госпитализации

Продолжительность госпитализации составляет от 1 до 10 суток.

Требования к результатам лечения

Полное выздоровление или восстановление трудоспособности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Анафилактический шок
Справочник практического врача под ред. 
Г. П. Матвейкова 1992. 637 с. 
Анафилактический шок

Это состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении чужеродных белков и сывороток , медикаментов, при укусе перепончатокрылых. Одно из наиболее грозных и сложных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10-20 % случаев летально. Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.
Анафилактический шок стал часто наблюдаться при терапевтическом и диагностическом вмешательствах - применении лекарств (пенициллина и его аналогов, стрептомицина, витамина 
B1, амидопирина, анальгина, новокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при накожном тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов, при ошибках в трансфузии крови, кровезаменителей и др.
Клиническая картина.Степень выраженности анафилактического шока зависит от быстроты развития сосудистого коллапса и нарушения функции головного мозга. Легкая степень анафилактического шока (продолжительность развития - от нескольких минут до 2 ч) проявляется гиперемией кожных покровов, зудом, чиханием, першением, ринореей, головокружением, головными болями, гипотензией, тахикардией, чувством жара, нарастающей слабостью, неприятными ощущениями в различных областях тела. Средняя степень тяжести анафилактического шока характеризуется наиболее развернутой клинической картиной: токсидермией, отеком Квинке, конъюнктивитом, стоматитом, циркуляторными нарушениями - учащением сердцебиения, болями в сердце, аритмией, понижением АД, резкой слабостью, головокружением, нарушением зрения, беспокойством, возбуждением, чувством страха смерти, дрожанием, бледностью, холодным липким потом, снижением слуха, звоном и шумом в голове, обморочным состоянием. На этом фоне возможно развитие обструктивного синдрома по типу приступа бронхиальной астмы с проявлением цианоза, наличием желудочно-кишечного (тошнота и рвота, вздутие живота, отек языка, боли внизу живота, понос с примесью крови в кале, резкие боли в животе) и почечного (позывы к мочеиспусканию, полиурия) синдромов. Тяжелая степень анафилактического шока - молниеносно развивается коллапс (бледность, цианоз, нитевидный пульс, резкое снижение АД), коматозное состояние (с потерей сознания, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием), зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. При последующем падении артериального давления пульс и АД не определяются, останавливается сердце, прекращается дыхание. Возможны варианты анафилактического шока с преимущественным поражением: а) кожных покровов с нарастающим кожным зудом, гиперемией, появлением распространенных крапивницы, отеков Квинке; б) нервной системы (церебральный вариант) с развитием сильной головной боли, появлением тошноты, гиперестезии, парестезии, судорог с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, потерей сознания с клиническими проявлениями по типу эпилепсии; в) органов дыхания (астматический вариант) с доминирующим удушьем и развитием асфиксии ввиду изменения проходимости верхних дыхательных путей вследствие отека гортани и нарушения проходимости средних и мелких бронхов; г) сердца (кардиогенный) с развитием картины острого миокардита или инфаркта миокарда и других органов. 

 

 

 

 

 

 

ПАТОГЕНЕЗ: (для себя подробнее)

ИММУННАЯ СТАДИЯ: Анафилактический шок может быть вызван как антигенами ( кровь, препараты крови) с развитием истинной анафилактической реакции 1 типа, так и путем воздействия гаптена (релаксанты, декстраны, желатиноль, реланиум, альтезин, рентгеноконтрастные вещества, перфторуглероды, мембраны диализаторов) на альтернативный путь активации системы комплемента с активацией клеток мишеней 1 порядка ( тромбоцит, тучная клетка, базофил) и последующим высвобождением медиаторов воспаления.

Часто используемые лекарственные средства, которые могут вызывать анафилактическую и анафилактоидную реакцию, и их наиболее вероятные механизмы(А.В. Беляев, 1999)

Механизм

Препарат

Ig-E-опосредованный

  • антибиотики пенициллинового ряда
  • цефалоспорины
  • альбумин
  • адъюванты к лекарственным веществам (парабены, сульфиты)
  • латекс и изделия из него (в т. ч. хирургические перчатки)
  • бензодиазепины
  • сукцинилхолин
  • химопапаин

Активация системы комплемента

  • рентгенконтранстные вещества
  • декстраны
  • сосудистые протезы
  • протамин
  • перфторкарбоны
  • пропанидид
  • альтезин
  • нейлоновые компоненты мембран оксигенаторов
  • целлофановые компоненты диализаторов

Гистаминолибераторный эффект

  • декстраны
  • рентгенконтрастные вещества
  • альбумин
  • маннитол и другие гиперосмолярные вещества
  • морфий
  • меперидин
  • полимиксин В
  • тиопентал-натрия
  • протамин
  • тубокурарин
  • метокурин
  • атракурий

Иные механизмы

  • протеиновые фракции плазмы
  • нестероидные противовоспалительные средства

ПАТОХИМИЧЕСКАЯ СТАДИЯ: Медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, МРС-А, лейкотриены, PAF, цтокины) воздействуют на клетки-мишени 11 порядка ( гладкие мышцы сосудов, миокарда, матки, бронхов, свертывающая и противосвертывающая системы крови), и уже это обусловливает развитие клинических симптомов: местных - уртикарная сыпь, эритема, отек, некроз, и системных - снижение АД (шок), бронхоспазм, геморрагический синдром, внутрисосудистый гемолиз, озноб.

 

 

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

1.Прекратить введение препарата.

2.Катетеризация центральной вены.

3.Ингаляция yвлажненного kислорода.

4.Контроль диуреза.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

1.Эритроциты, HbHt, тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции.

2.Диурез.

3.ЦВД.

4.КТГ плода или УЗИ.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

1.В/в инфузия адреналина до стабилизации гемодинамики. Можно использовать допмин 10-15 мкг/кг*мин, а при явлениях бронхоспазма и b - адреномиметики: алупент, бриканил капельно в/в .

2.Инфузионная терапия в объеме 2500-3000 мл с включением полиглюкина и реополиглюкина, если только реакция не вызвана этими препаратами.Na бикарбонат 4% 400 мл, растворы глюкозы.

3.Мембраностабилизаторы в/в: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, цитохром-С 30 мг (указаны суточные дозы).

4.Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,5 мг капельно.

5.Антигистаминные препараты: димедрол 40 мг(супрастин 60 мг, тавегил 6 мл), циметидин 200-400 мг в/в (указаны суточные дозы).

6.Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ :

  • - отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей;
  • - некупируемая артериальная гипотония;
  • - нарушения сознания;
  • - стойкий бронхоспазм;
  • - отек легких;
  • - развитие коагулопатического кровотечения.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:

1.АДсист. не менее 100 мм рт.ст.

2.Отсутствует цианоз.

3.Время свертывания крови не более 10 мин.

4.Количество тромбоцитов не менее 70*109.

5.Фибриноген не менее 1,5 г/л.

6.На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.

7.Диурез не менее 30 мл/ч.

8.Нет клиники бронхоспазма и нарушения проходимости дыхательных путей вследствие отека.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ :

  • недооценка pоли гемокоагуляционных pасстpойств пpи pазвитии анафилактического шока во вpемя беpеменности и pеальной возможности пpеждевpеменной отслойки ноpмально pасположенной плаценты;
  • отсутствие адекватного контpоля за состоянием женщины и плода после pеакций на введение лекаpственных пpепаpатов.
Прочитана 3016 раз